Возможности интравагинальной коррекции тазового пролапса Ильканич А.Я., Матвеева А.С. БУ ХМАО-ЮГРЫ «Сургутская окружная клиническая больница», г.Сургут (главный врач – Г.Н. Шестакова) Частота встречаемости пролапса тазовых органов в структуре гинекологической заболеваемости по данным различных авторов варьирует от 15 до 30%. Согласно современным взглядам, под пролапсом тазовых органов следует понимать дислокацию органов малого таза под воздействием внутрибрюшного давления с формированием характерных центрального или паравагинальных дефектов в тазовой фасции. Развитие функциональной хирургии таза на основе современных технологий представляет возможности для профилактики послеоперационных рецидивов путем использования новой методологии: применение малоинвазивных методик, обязательная коррекция всех функциональных расстройств смежных органов, использование современных синтетических материалов для замещения дефектов тазовой фасции. Цель: оценка возможности интравагинальной коррекции тазового пролапса при использовании сетчатых имплантов. Материал и методы исследования: технология интравагинального слинга с использованием сетчатых имплантов внедрена в клиническую практику Сургутской окружной клинической больницы в 2013 году. В анализируемую группу данного исследования вошли пациентки, оперированные за период 2016-19 гг., лечение которых осуществлялось строго в соответствии с разработанной программой ведения больных с тазовым пролапсом и использованием одного типа сетчатых имплатов. Объем обследования до операции, выбор метода хирургического пособия, сопровождение периоперационного периода было строго унифицированно. Критериями включения в анализируемую группу были: наличие тазового пролапса, постменопауза. Критерии исключения – 3 степень чистоты влагалища, некоррегируемая сопутствующая патология. Отбор больных осуществлял врач-гинеколог, специалист по лечению тазового пролапса, сотрудник центра колопроктологии. В случае дизурических нарушений выполнялась консультация и обследование у уролога. Таким больным до проведения хирургической коррекции тазового пролапса выполнялась урофлоуметрия. Одновременной хирургической коррекции нарушения мочевыделения и тазового пролапса не проводилось. Контрольная урофлуометрия выполнялась не ранее чем через 3 месяца после хирургического лечения. Коррекция нарушения мочевыделения выполнялась вторым этапом при наличии показаний. На этапе амбулаторного обследования проводилось общеклиническое обследование, включающее влагалищный бимануальный осмотр, ректальное пальцевое исследование и проведение кашлевой пробы при осмотре. Стадия генитального пролапса определялась в соответствии с классификацией POP–Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). Оценивался результат степени чистоты влагалища, онкоцитологии шейки матки. Выполнялась кольпоскопия и ультразвуковое исследование органов малого таза. Для оценки симптомов пролапса тазовых органов и нарушения функции мочевого пузыря и использован опросник PFDI - 20. В анализируемую группу было включено 188 женщин. Средний возраст подвергнутых операции составил 63,8 ± 9,5 лет. II стадия заболевания (POP–Q) установлена – у 56 (29,78%) пациенток, III – у 132 (70,2%) обследованных женщин. Выбор способа хирургического лечения зависел от вида пролапса и его сочетания с положением апекса. При наличии изолированного цистоцеле или рецидиве пролапса передней стенки при отсутствии апикального пролапса выполнялась установка переднего сетчатого имплантата с проведением задних ножек через крестцово-остистые связки, передних - через обтураторные отверстия. В случае изолированного цистоцеле с умеренным апикальным пролапсом или передним энтероцеле применяли передний сетчатый имплантат в стандартной технологии установки или передний интравагинальный слинг в сочетании с передней субфасциальной кольпоррафией. Показанием для установки переднего сетчатого имплантата в сочетании с задним интравагинальным слингом и задней субфасциальной кольпоррафией являлось изолированное цисто- или переднее энтероцеле с выраженным апикальным пролапсом или полным выпадением влагалища. Нарушение целостности заднего компартмента (изолированное ректоцеле без апикального пролапса) корректировалось установкой заднего сетчатого имплантата с проведением задних ножек через крестцово-остистые связки, а передних – через поверхностные мышцы. При таком же дефекте сочетающимся с более выраженным апикальным пролапсом выполнялся задний интравагинальный слинг в сочетании с задней субфасциальной кольпоррафией. Альтернативой данному вмешательству стала разработанная гибридная технология заднего интравагинального слинга в сочетании с циркулярной эндоректальной проктопластикой. В анализируемой группе передний сетчатый имплантат в стандартной технологии установки применен - у 98 (52,12 %) пациенток, передний или задний интравагинальный слинг – у 53 (28,19 %), задний сетчатый имплантат – у 23 (12,23 %), гибридная технология переднего интравагинального слинга в сочетании с циркулярной эндоректальной проктопластикой – у 11 (5,85 %). В 1 (0,5 %) наблюдении потребовалась установка двух имплантов. Операции были дополнены передней или задней кольпоррафией - 19 (10,10 %) больных, перинеолеваторопластикой - 5 (2,65 %), конусовидной ампутацией шейки матки - у 8 (4,8 %) больных. Оценка эффективности хирургического лечения проводилась в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. В отдаленном периоде осмотры осуществлялись через 3, 6 и 12, 24 и 36 месяцев. Результаты и их обсуждение. Осложнения хирургического вмешательства отмечены у 5 (2,6 %) пациенток. Ранение мочевого пузыря на этапе диссекции предпузырного пространства было отмечено при освоении методики и наблюдалось - у 1 (0,5 %) оперированной. Стриктура уретры без клинических проявлений выявлена во время хирургического пособия – у 1 (0,5 %) больной. Во время операции было произведено бужирование уретры. Всем больным с этими осложнениями выполнялась пролонгированная катетеризация мочевого пузыря до 3-5 суток. Перивезикальная гематома в раннем послеоперационном периоде у 1 (0,5 %) пациентки пролечена консервативно. В связи с отсутствием эффекта от консервативного лечения 2 больных оперированы в раннем послеоперационном периоде по поводу гематомы промежности. Объем операции – дренирование гематомы, тампонада влагалища. В обоих случаях сетчатый имплант был оставлен. Контрольный осмотр проводился через неделю после выписки из стационара. Затем через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев, а в последующем 1 раз в год. Явки через 2 недели и 3 месяца после операции явились все пациентки. На осмотр через 3 месяца пришло 177 (94,1%) пациенток, через 6 месяцев - 172 (91,4%), через 12 месяцев - 143 (76%), через 24 месяца – 42 (22,3%) человек, через 36 месяцев 28 (14,8%) пациенток. Пролапс de novo диагностирован у 7 (3,7%) оперированных после установки интравагинальных сетчатых имплантов. Все больные после проведенного лечения отмечали улучшение соматического состояния и качества жизни в целом. Анкетирование при помощи опросников субъективной оценки тяжести симптомов, вызванных пролапсом (PFDI-20) проведено среди 135 (71,8%) женщин в сроке 3-6 месяцев после оперативного лечения. Средний бал по опроснику до операции составлял 148,4 ± 56,3, после операции – 28,7 ± 25,4. Заключение. Несмотря на противоречивое отношение к использованию сетчатых имплантов при тазовом пролапсе эта методика остается одной из наиболее доступных и эффективных опций для лечения этой категории больных. Частота осложнений приемлема, и по нашим результатам не превышает 2,6% при высокой эффективности результатов лечения, которые пациенты оценивают как отличные (в соответствии с опросником PFDI-20). В связи с этим, при планировании внедрения технологий интравагинальной коррекции тазового пролапса необходимо, в основном, сосредоточится на обучении специалистов.